冠心病左主干病变治疗策略至关重要访首都医科(2)

柳景华教授认为，冠状动脉旁路移植术（CABG）是20世纪人类医学史的重大成就。1967年，Kolessov报道了成功使用乳内动脉和大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，这是世界上首例CABG手术；随后CABG便迅速发展并得到了广泛的推广。到现在为止，CABG仍然是无保护左主干病变最有效的治疗方法之一。近年来，左主干病变的介入治疗（PCI）和CABG的对比研究结果已经证实了左主干PCI的疗效，使得左主干PCI的数量越来越多。对于CABG如何进一步优化近期和远期的结果，如何减少创伤性方面的研究，也相应地变得越来越重要了。

在采访中柳景华教授强调，左主干病变是一类高危冠状动脉病变，积极进行血运重建可降低严重心脑血管事件风险、改善患者预后。

左主干病变的介入治疗策略

柳景华教授解析说：“在针对冠状动脉左主干病变作出血运重建的临床决策时，心脏团队首先应评估CABG和PCI的手术风险和可能获益的各种因素，同时还应考虑到患者疾病状况、术中经验和现实条件，选择最佳的个体化治疗方案。”他认为，“大量循证医学证据显示，CABG是左主干病变血运重建的首选方案，而PCI可选择性用于病变相对简单、外科手术高危的左主干病变患者。HCR作为一种替代性血运重建方案，可选择性用于难以进行常规CABG和PCI的左主干病变患者。左主干支架的选择以DES为佳。”

“另外，左主干狭窄病变的影像及功能评估，对于治疗决策的选择和PCI术后效果的评价，扮演着重要的角色。”柳景华教授继续说，传统的冠状动脉造影是左主干病变诊断的“金标准”，但它在定量评价病变狭窄时有很多缺点。一些研究表明，依据传统的冠状动脉造影，不同术者对狭窄的判断差异很大，在判断左主干狭窄病变时这些缺点尤其明显。支架置入后，常规血管造影不能准确反映患者预后，而真实的狭窄严重程度和患者的临床预后密切相关。基于上述原因，血管造影需要同其他的侵入性评估技术相结合，如侧重形态学特征的IVUS和侧重功能学分析的FFR等。除了这些技术，其他如光学相干断层扫描技术（OCT）和三维定量冠状动脉分析，也已成为左主干临床研究的重要方法。此外，除了侵入性方法外，新的非侵入性图像成形技术如螺旋CT和心血管核磁共振成像，已逐渐成为冠状动脉粥样硬化疾病的诊断手段和术后随访进行形态和功能评估的有用工具。

柳景华教授补充说：“值得一提的是，冠状动脉介入性治疗后左主干狭窄的重要原因是器械操作中导管、导丝损伤冠状动脉内膜，尤其是导管的粗暴操作，可能会引起左主干完全闭塞，导致致命性后果。前降支和回旋支开口病变在PCI治疗后发生再狭窄，也可逆向延伸至左主干远段。大多数左主干病变累及左主干末段分叉。按侧支情况，左主干病变可分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。前者是指以前经冠状动脉移植搭桥至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥，或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者是指不存在上述的移植血管桥和自身侧支循环，这也是在临床工作中介入医师遇到最多的病变类型。”

柳景华教授还认为：“对于急性冠状动脉综合征的治疗，除了早期的血运重建之外，有效的抗凝治疗也十分关键。但是，对于左主干PCI的抗栓治疗，一定要根据患者临床特点、介入操作情况和实验室检查结果，作个体化抗栓治疗。作为临床医生，更要向患者反复强调双联抗血小板治疗的重要性，不可随意减量或停药，避免出现停用抗血小板药物后出现支架血栓的灾难性后果，还要向患者强调临床随访和冠状动脉造影随访的必要性。只有这样，才能将支架血栓的风险降到最低。”

左主干病变血运重建术亟需推广普及

在采访中柳景华教授还特别指出，慢性完全闭塞病变（CTO）PCI是冠状动脉血运重建术的最后一个技术壁垒。近年来，随着大量相关器械的不断发明与革新，CTO PCI技术也得到了迅猛发展，其血运重建的成功率得以大幅度提高，并发症明显降低，显著改善了此类患者的生活质量和生存率。

柳景华教授进一步介绍说，以日本心脏介入专家为代表的CTO PCI先驱者为改进CTO PCI的技术操作作了大量艰苦卓绝的努力。例如：将血管内超声（IVUS）前向路径指引下寻找CTO入口、真腔，以及IVUS前向指引、逆向导丝再入真腔等技术发挥到极致，提升了IVUS在血运重建中不可或缺的重要地位；尤其重要的是，逆向路径的CTO PCI技术使CTO病理组织学在PCI操作中得到了最好验证。

文章来源：《临床心血管病杂志》 网址: http://www.lcxxgbzz.cn/qikandaodu/2021/0718/828.html